2017 版指南新增：SGLT-2 抑制剂应用 4 切实

锌-共转运细胞-2 抗病毒（SGLT-2i）一种新型式的药物降糖药物，有数达格列净、建平列净和坎格列净等，其当中达格列净和建平列净现在在当中国人该公司。

而在 2017 原版《当中国人 2 型式肾伤寒环境保护概要》当中，SGLT-2i 现在被设为降糖疗程药物。那么，对于 SGLT-2i，临床医生如何药尽其用？用到时有哪些同样事项？

再加在增进尿糖消化

生理长时间下，每日肾小球经年累月达 160～180 g ，随后在数端小管几乎只不过被再加吸收回老家微血管。再加吸收由十二指肠当中的两类转运体协调启动。

转运体一类是座落肾小球增生管腔膜的介导继发性主动转运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是座落肾小球增生基侧膜的介导易化扩散转运细胞（GLUT），有数 GLUT1 与 GLUT2。其当中 90% 的再加吸收由座落数端肾小球 S1 段的 SGLT-2 启动，余下的 10% 由座落 S3 段的 SGLT-1 启动。

SGLT-2i 的糖苷配基通过与竞争性结合转运细胞，有效抑制十二指肠数曲小管 SGLT-2 的活性，降较高肾小球增生对的再加吸收，减小尿当中的消化，从而达到降功能障碍的目的。

用到时机

关于 SGLT-2i 的用到时机，必须掌握三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 型式肾伤寒，非典型或非典型才可。

2017 原版《当中国人 2 型式肾伤寒环境保护概要》推荐，在与世隔绝方式则干预基础上，二甲双胺类单药疗程不达标时，才可选取非典型 SGLT-2i。后续疗程当中可与其他任何一种降糖药物非典型（三幅 1）。

三幅 1 2017 原版《当中国人 2 型式肾伤寒环境保护概要》降糖疗程路径

2018 澳大利亚肾伤寒学才会（ADA）概要决定，二甲双胺类没法抗性时，可选取有数 SGLT-2i 在内的其它药物降糖药，意味著，此时非典型 SGLT-2i 没有情况。

2. 分拆食道粥样硬化性高血压疾伤寒（ACVDS）者的应用

ADA 概要决定对于分拆食道粥样硬化性高血压疾伤寒（ACVDS）者，除了考虑与世隔绝方式则及二甲双胺类疗程，在最后的疗程当中应当考虑非典型能降较高主要过多高血压疾伤寒（CVD）惨案以及高血压致死的药物，比如 SGLT-2i 建平列净（证据较高水平 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 研究课题表明，建平列净的疗程与全因致死、高血压致死、高血压伤寒渐变、心力衰竭、预后下降和终末期肾伤寒愈演愈烈的高风险下降方面，提示建平列净对分拆高血压疾伤寒的肾伤寒高血压具有高血压及十二指肠保护作用。

澳大利亚 FDA 已许可建平列净降较高 2 型式肾伤寒分拆 CVD 高血压高血压致死高风险的适应症。

欧盟委员才会也许可了建平列净在附上当中标上具有控制较高血糖与降较高高血压致死高风险的双再加效用。坎格列净也有高血压及十二指肠保护作用，但方面适应证未获批。

3. SGLT-2i 还具有抑制锌离子再加吸收、轻度利尿作用，以及减再加作用，所以对于分拆肥胖、高血压的 2 型式肾伤寒高血压也是一剂良药。

用法用量

以国内该公司的达格列净和建平列净为例，谈论用法用量。

均关键在于小ppm都是在药物，分别为 5 mg 和 10 mg，根据较高血糖控制的即可求和有否抗性可相应至最小ppm 10 mg 和 25 mg，每日一次药物（通常早晨），餐前或餐后才可服用。

还要同样，开始 SGLT-2i 疗程此前即可评估肝预后情况。

•在轻当中度肝功能不全时即可相应ppm，在再加度肝功能不全的 2 型式肾伤寒高血压当中统计数据有限，不决定用到。

•SGLT-2i 的肠胃依赖一定较高水平的估计肾小球经年累月率（eGFR）。根据预后决定有否用到达格列净和建平列净（表 1）。疗程反复当中每年至少统计数据分析 1 次统计数据分析预后，功能逐渐下降并趋向与当中度预后不全时，并不即可要每年统计数据分析 2～4 次预后，以便相应。

•儿童青少年及产妇和哺乳期妇女当中无用到 SGLT-2i 的统计数据，来日不推荐此类人群用到。

表1 达格列净和建平列净在预后不全时的用到

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

ppm

达格列净

≥ 60

不相应ppm

30-60

不推荐

＜30

移除

建平列净

≥ 45

不相应ppm

＜45

移除

表 1 达格列净和建平列净在预后不全时的用到

过敏反应，应对有方

对于 SGLT-2i，哪些过敏反应并不即可要关切？应对有没有分析方法？

1. 移行生殖道病毒感染

移行生殖道渐进的ppm导致愈演愈烈细菌和霉菌病毒感染的机才会减小。在女性多当中为绿脓杆菌伤寒、外阴炎等，基本上愈演愈烈在用药的初始 4 个月内；在年长当中多为绿脓杆菌性炎和包皮炎，常愈演愈烈于疗程后 1 年内。有病毒感染疾伤寒数代史的高血压病毒感染率升高。

及早：用药前询问伤寒数代史，半年内反复愈演愈烈移行生殖病毒感染的高血压不推荐用到。疗程反复当中相比较是疗程第一个月并不即可要关切有无移行和生殖道病毒感染可能，如愈演愈烈病毒感染，即可抗病毒感染疗程，同时来日停 SGLT-2i，病毒感染治愈后一直用到。叮嘱高血压同样个人外公共卫生，适量喝水，保持洁癖通畅。

2. 功能障碍

SGLT-2i 仅仅与较高血糖或磺脲类药物非典型时，功能障碍愈演愈烈高风险减小。

及早：与较高血糖或磺脲类药物联合用到时，同样相应较高血糖或磺脲类药物的ppm。

3. 肾伤寒酮症酸当中毒（DKA）

非常少见。

大多数 SGLT-2i 方面的 DKA 伤寒例愈演愈烈于较高血糖缺乏的肾伤寒高血压当中，比如 SGLT-2i 临床试验当中的 1 型式肾伤寒高血压以及伤寒程较长的 2 型式肾伤寒等。

在短期内多为手术、过度运动、心肌梗死、太较高碳水甲醇物摄取等应激惨案、有些高血压非典型较高血糖的高血压较高血糖减量过快。

部分 SGLT-2i 方面的 DKA 症状不典型式。SGLT-2i 降较高的消化阈值，所以疗程前夕正常或轻微升高的较高血糖没法意味著 DKA。

澳大利亚临床肾脏外科医生协才会（AACE）/澳大利亚肾脏法学院（ACE）在其立场声明当中，将这种正常或轻微升高的较高血糖（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「较高于预期较高血糖较高水平的 DKA」，往往较易被检验。

及早：为降较高 DKA 高风险，决定在择期手术、剧烈体力活动前 24 h 废弃 SGLT-2i。应避开废弃较高血糖或过度减量，对于紧急手术或大的应激长时间即可第一时间废弃 SGLT-2i，用到 SGLT-2i 前夕避开氰化物尼古丁摄取和太较高碳水甲醇/生酮饮食（如高氨基酸、较高碳水甲醇物饮食）。

SGLT-2i 疗程前夕如高血压出现和 DKA 方面的症状，如腹痛、恶心腹痛、乏力、呼吸困难等，并不即可要考虑有无 DKA，并检测血酮体和食道血酸性，以明确检验。检验为 DKA 的高血压应第一时间废弃 SGLT-2i，对症处理。

4. 较高血容量/较高血压

由于 SGLT-2i 减小锌盐从尿当中的消化，以及尿糖排出增多，尿量也才会随之减小，接踵而来的是容量降较高，有数较高血容量和较高血压，但愈演愈烈率较高。相比较是预后不全高血压、老年高血压、收缩压偏较高者或刚刚服用肾袢镇痛药的高血压。

及早：用药前，评估高血压血容量长时间。血容量降较高者应在血容量得到纠正后开始疗程，疗程后统计数据分析症状和体征。

5. 较高密度脂细胞胆（LDL-C）升高

机制不明。类动物研究课题发现 SGLT-2i 降至 LDL 受体表示，降较高 LDL-C 代谢。

及早：根据并不即可要统计数据分析血脂，确实时联合调脂疗程。

此外，在临床试验和药物该公司后还报告了其它过多惨案，如急性肾损伤高风险、骨折（坎格列净）、截肢高风险（坎格列净，FDA 现在给与黑框警示）等，虽然药物与过多惨案有否存在因果关系仍待研究课题，但临床上还是下回老家同样。

作者：徐乃佳（主治外科医生）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，郭立新，郭晓蕙，等. 锌-共转运细胞 2（SGLT-2）抗病毒临床合理应用当中国人专家决定. 当中国人肾伤寒周报.2016,24（１０）:865-870.

4. 王黄克诚，常宝成.SGLT-2 抗病毒用于 2 型式肾伤寒高血压的当中国人证据. 制剂评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 建平列净、达格列净药物附上.

编辑： 董玥廷